大和まほろば館使用料減免申請書

令和　　年　　月　　日　　
　　　大和村長　伊集院　幼　殿
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　印　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり大和まほろば館の使用料の減免を受けたいので，許可くださるよう申請します。
記
施設名	　大和まほろば館	
使用年月日及び使用時間	令和　 　年　 　月　 　日	　　　時　　　から
　　　時　　　まで	
使用人数	人	（内　訳）
　　　　　　　　大人　　　　　人
　　　　　　　　小人　　　　　人	
規定使用料	円	減免金額	円	
		納付金額	円	
減免理由