第７号様式（第７条関係）

請求書

一金　　　　　　　円	
	
　　
ただし　　　年　　月　日付け　　　第　　　号の助成金交付確定通知書に基づく大和村住宅改修助成金を上記のとおり請求します。

　　　　　　　　　　　年　　月　　日
申請者　　　　　　　　　　印　　
〒　　　　　　　　　　　　　　　

振り込み先　　　　　　　　　
銀行　　　　　　支店
口座名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　口座番号　当座・普通　　　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　
　
　　大和村長　　　　　　　　殿