第５号様式（第６条関係）
　　
　　年　　月　　日　　

　　　大和村長　　　　　　　　殿

住　所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　印

大和村住宅改修助成金実績報告書

　　年　　月　　日付け　第　　号の住宅改修助成金交付決定通知書に基づき住宅改修を実施したので，関係書類を添えてその実績を報告します。

関係書類

１　支出証拠書類添付

２　工事完了写真

３　その他