第１号様式（第５条関係）
　　　年　　月　　日
　　　大和村長　　伊集院　幼　殿

住　所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名          　　　　　　　　　印

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

大和村住宅改修助成金交付申請書

大和村住宅改修助成金の交付を受けたいので，関係書類を添え申請します。
記

１　助成金交付申請額　　金　　　　　　　　　　　　円

２　関係書類
(１)改修工事費見積書の写し
(２)家屋の所有者を確認できる書類
(３)改修家屋の現況写真
(４)その他村長が必要と認める書類

同意欄
私は，本申請に伴い私（申請者）及び世帯員全員の土地又は住宅の所有に関する個人情報及び未納金等の個人情報について，村が所有する諸帳簿等により担当職員が確認することに同意します。

申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　印