平成　　年　　月　　日　
　大和村長　　　　　殿
所在地　　　　　　　　　　
会社名　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　
記載事項変更届
　平成　　年　　月　　日付けで提出した指定申請関係書類の記載事項に，次のとおり変更があったのでお届けします。
　　１　指定工場等名
　　２　変更箇所
　　３　変更理由