平成　　年　　月　　日　
　大和村長　　　　　殿
所在地　　　　　　　　　　
会社名　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　
助成金請求書
　平成　　年　　月　　日付け，大和企第　　　号により交付決定通知を受けた大和村企業誘致立地等促進条例第３条による助成金について，下記のとおり請求します。
記
一金　　　　　　　　円也
添付書類
　　助成金交付指令書の写し