平成　　年　　月　　日　
　大和村長　　　　　殿
所在地　　　　　　　　　　
会社名　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　
助成金交付申請書
　平成　　年　　月　　日付け大和企第　　　号による指定工場等に係る平成　　年度助成金を交付下さるよう関係書類を添えて申請します。
指定工場名
　１　工場等用地取得助成金
　２　企業施設設置奨励金
　３　雇用促進奨励金
　４　緑化奨励金
（添付書類）
　１　助成金適用工場指定書の写し
　２　用地取得に係る売買契約書の写し，及び領収書の写し
　３　従業員名簿