平成　　年　　月　　日　
　大和村長　　　　　殿
所在地　　　　　　　　　　
会社名　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　
助成金適用工場等指定申請書
　下記工場等の新設（増設）について，大和村企業誘致立地等促進条例第８条による，助成金適用工場等として指定を受けたいので，関係書類を添えて申請します。
記
１　助成金適用指定申請工場等
　　所在地
　　工場等名
　　代表者又は管理者名
２　添付書類
　(１)　事業計画書
　(２)　定款及び法人登記簿謄本
　(３)　最近２期分の事業報告書