平成　　年　　月　　日
　大和村長　　　　　殿
所在地
会社名
代表者　　　　　　　　
指定工場等事業廃（休）止届
　平成　　年　　月　　日付け，大和企第　　　号により指定を受けた工場は，次のとおり事業廃（休）止したのでお届けします。
　　１　指定工場等名
　　２　廃（休）止の理由
　　３　廃（休）止年月日
　　４　再開の見通し