日常生活用具給付券	
①
給付番号	第号	②
　給付券発行年月日	平成　　年　　月　　日	
③
対象者氏名		④
生年月日	年　　月　　日生
（　　歳）　	
⑤
居住地		
⑥
　扶養する者氏名		⑦
　対象者との続柄		
⑧
　給付する用具名(型式，規模等)	⑨
価　　　　格	⑩給付受ける者又は扶養する者が支払うべき額	⑪
公費負担額	
	円	円	円	
⑫
納入業者名		⑬
納入業者の住所	（電話）	
⑭
この券の有効期限	受給者が業者に提示する期限	平成 年 月 日	業者の公費支払請求期限	平成 年 月 日	
　上記のとおり決定する
平成　　年　　月　　日　　　　　　　　長　	
⑮
業者の納付した日	⑯
給付を受けた者又は扶養する者より受領した額	⑰
受領業者名及び年月日 	
平成　　年　　月　　日	円	
平成　　年　　月　　日	
⑱
用具受領者氏名印		⑲
検 収 者	職名		
			氏名		
⑳	そ　の　他特記事項		
　（注）本表は①～⑭⑲までは町村長，⑮～⑰まで納付した業者が，⑱は受領者が記入すること。