日常生活用具申請書
平成　　年　　月　　日　
　　　　　　　　　長殿
申請者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
（対象者との続柄）　　　　 
　下記により　　日常生活用具のを申請します。	
対　　象　　者	氏名		男・女	生年月日	年　　月　　日生（　　歳）	
	住所		
	身体障害者手帳番号	県第　　　　　　号	年　　月　　日交付	
	障害名		障害等級	　　　　　級	
	施 設 入 所 希 望 の 有 無	希望（　　　　施設）希望しない	
世　帯　の　状　況	氏　　　　名	対象者との続柄	生年月日	職　　 業	備考()	

						

						
						
給付（貸与）を希望する理由		
現在の住いの状況	住宅	１　　自　宅
２　　借　家
（貸主の諾否）	浴槽	１　　和　式
２　　洋　式
３　　な　し	便器	１　和　　式
２　洋　　式
３　携 帯 用	
現在の介護の状況	入浴	１　他人の介助を必要
２　清拭のみ
３　入浴清拭ともしていない
４　自分でできる	排便	１　他人の介助を必要
２　便器（携帯用）使用
３　自分でできる	
給付(貸与)を受けたい用具の名称		希望する形式規模等		
給付(貸与)上特に希望する事項		
備考		
　（注意）ｌ　この申請書には，対象者又はこれを扶養する者の前年分所得税または，前年度分町村民税の課税額を証明する書類を添付すること。
　　　　　２　様式中，給付又は貸与の字句は不要の方を抹消すること。