| 1 | 扶養義務者の状況 | 老人ホーム(以下この表において「施設」という。)入所者を中心に扶養義務者の系図(法定相続人の範囲)を記載する。
審査票の扶養義務者の状況欄については，同居・別居を問わずすべての者について記載する。 |
| 2 | 他法他施策の状況 | 健康保険，年金，老人医療その他他法による給付につき具体的に記載する。(各種年金，軍人恩給，公務扶助料，農業者年金等) |
| 3 | 生活歴等 | 過去の生活状態，職業，居住等の変遷，家族状況，保護歴，傷病歴，趣味，宗教等につき，客観的にみて重要と認められる事項を記載する。 |
| 4 | 住居の状況 | 家屋の状況，保健衛生状態等，その世帯をとり巻く環境について必要な事項を記載する。 |
| 5 | 経済的状況 | 世帯の生計維持者及び本人の所得税(前年分)市町村民税(前年度分及び直近の年度分)の状況について記載する。 |
| 6 | 高齢者サービス調整チームの判定結果 | 高齢者サービス調整チームの判定について記載する。特記事項のない場合は，審査表そのものに判定年月日を記入する。 |
| 7 | 申請等の理由 | 申請を必要とするに至った状況又は措置を必要とする状況及び本人の意思の確認等について記載する。 |
| 8 | 入所希望施設名等 | 本人が入所を希望する施設又は養護委託先等を記載する。 |
| 9 | 出身世帯の状況 | 入所を希望している者の出身世帯について，世帯の構成や世帯員の生活状況等を記載する。特に出身世帯として認定された者のうちから，費用徴収の対象者を認定することとなるので十分注意する。 |
| 10 | 主たる扶養義務者の認定及び費用徴収の決定 | 費用徴収の対象となる主たる扶養義務者認定の根拠及び市町村民税(前年度分)，所得税(前年分)額を把握できる挙証書類に基づき，費用徴収額を決定するのに特に必要な事項を記載する。
なお，費用徴収額の決定については，「費用徴収額認定調書」(様式第11号)を課税証明書の上に資料として添付する。
特に，同居者がいない場合の主たる扶養義務者の認定については，認定の根拠を明らかにしておくこと。 |
| 11 | 入居者本人の収入及び費用徴収額の決定 | 入所者本人の収入については，収入申告書の内容を十分審査するとともに，生活歴や資産の状況等にも着目して把握漏れのないようにする。また，必要経費の認定についても，対象経費に該当するか否かを十分審査し記載する。
なお，費用徴収額の決定については，主たる扶養義務者の場合と同様の取扱いとする。「費用徴収額認定調書」(様式第12号)
(注)年金等については，実際の受給額で認定すること。 |
| 12 | 担当者の意見 | 措置の要否及び今後のケース処遇上，特に留意を要すると認められる事項並びに今後の指導方針等について記載する。 |
| 13 | その他 | 高齢者サービス調整チームの判定や措置の開始又は廃止等について，必要と思われる事項を整理して，ケース記録票に記載する。
特に第2の1の(1)のイによる認定，いわゆる世帯分離の扱いをした場合はその旨記載する。 |
| 14 | 措置の変更等 | 措置の変更を必要とする理由や，施設入所中のできごと等で今後のケース処遇上重要と認められる事項については，ケース記録として記載する。 |
| 15 | 措置の廃止 | 措置を廃止する場合は，施設からの連絡届出等に基づき |
| | | 1) 廃止の理由 |
| | | 2) 廃止年月日 |
| | | 3) 遺留金品の処分に対する指示の内容 |
| | | 4) 葬祭の執行者等必要事項を整理記載する。 |
| 16 | 廃止後の措置 | 遺留金品の処分結果について施設長からの文書報告「遺留金品処理状況報告書」(様式第28号)を求め，その内容を確認の上，ケース記録に記載する。 |