申請書
被保険者証記号番号		療養の給付を受ける者の氏名		生年月日		世帯主との続柄		
傷病名		
減額	　金額　　　　　　円	事由		
免除	　割合　　　　　　割			
徴収猶予	　期間　　　　　箇月			
　上記のとおり申請します。
　　　平成　　年　　月　　日
　村長
　　　　　　　　　　殿
　診療所長
申請者（世帯主）　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名